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      北京安貞醫院泌尿外科主任張寧——“關鍵要看怎么處理才能讓患者最大獲益”

      時間:2024-04-12 18:56:45|來源:人民網|點擊量:834

      本報記者 熊 建

      張寧的工作主要是跟泌尿腫瘤打交道,一晃已經29年了。

      “一天天的,忙得停不下來,給患者加號,總是加到實在加不了為止。”作為北京安貞醫院泌尿外科主任,張寧的門診總是爆滿。

      腎癌、膀胱癌、前列腺癌……看的患者越多,張寧越發現,診療技術和實際應用之間是有差距的。

      “不是說我手術做得好,來個患者我就開刀,關鍵要看怎么處理才能讓患者最大獲益。”張寧說,“這就要求我們必須對某一種疾病發生、發展的自然過程十分清楚,也就是要了解某種疾病的客觀規律,才能針對不同患者,針對疾病不同階段,設計最優的診療方案,而不是上來就‘一刀切’。”

      在張寧看來,醫生一方面要做自己最擅長的事,另一個更重要的方面是要明白,自己最拿手的手術技術對患者是不是最適合,這才是醫生水平高下的分水嶺。

      讓患者利益最大化

      膀胱癌,發生在膀胱上的惡性腫瘤,在泌尿系統最常見的惡性腫瘤之一,也是張寧最主要的對手。

      2019年5月,78歲的陳鋒(化名)因罹患膀胱癌,到張寧這里尋求解決方案。

      “我一看,T1G3的腫瘤,惡性程度很高,屬于高級別浸潤性尿路上皮癌。”張寧說,“膀胱癌是一種挺折磨人的疾病,容易復發,進展到最后,很多患者需要把膀胱全切掉。”

      事實上,很多病例最終采取了膀胱全切。膀胱切掉后,排尿有兩種替代方案,要么在膀胱的位置利用腸道再做一個膀胱,要么在肚皮上造口使尿液從腹壁流出。

      對于后者,很多人覺得不方便,會降低生活質量。在張寧看來,這其實是一種生活方式的改變,“睡覺或運動會受到造口的影響,勢必不能像以前那樣進行,但換個角度看,患者的生存時間延長了”。

      在張寧看來,生存時間是基礎,生活質量是上層建筑;在一定生存時間的基礎上,盡力提升生活質量;而好的生活質量,又有利于生存時間的增加。二者的關系,需要辯證地看。

      對于陳鋒的腫瘤,經過兩次微創手術后,張寧鑒于其高齡因素以及當時膀胱里已沒有殘存腫瘤的情況,提出保膀胱。

      這是一種“既要……又要……”的方案。“我們用其他方法保留膀胱的同時,還要努力讓膀胱腫瘤不復發、不進展、不發生轉移,難度很高。”張寧說,

      過了幾個月,陳鋒的膀胱癌還是復發了。“他的膀胱里又復發了一個低級別的尿路上皮癌,我們切完之后,膀胱里面其他部位活檢沒發現不好的東西。”張寧說,既然如此,就繼續采取保留膀胱的策略。

      癌癥之所以難治,一方面在于異質性,即使同一個腫瘤里,基因和細胞特征都不相同;一方面在于變化性,癌細胞不停突變,總能逃脫藥物的捕捉。因此,復發和轉移,是癌癥治療的兩大殺傷利器。

      在第二次手術6個月后,陳鋒感到沒來由的腿疼。經過PET-CT檢查,是腹膜后淋巴結轉移合并骨轉移,腫瘤擴散了。對此,張寧依然采取保留膀胱的大方向,用藥控制。“患者發生多發骨轉移或腫瘤轉移負荷比較高的時候,預計生存時間只有8—10個月。”他說,但陳鋒經過免疫治療聯合化療、局部放療,同時服用靶向藥,足足維持了兩年半的時間,直到2022年底,他因新冠感染去世。

      張寧對記者復盤這個案例時說:“通過其他治療方式,患者至少延長了兩年半的生存時間,而且不用改變生活方式。對比如果一開始就切除膀胱、帶上尿袋,同時還要面臨轉移的可能,哪個方式對患者的獲益更大?”

      先讓患者活下來

      在張寧看來,生存時間優先級要先放在生活質量之前。

      “首先是讓患者生存下來。”張寧說,“腫瘤有不同的病理類型,有的再怎么用藥也消不了;有的比如普通的尿路上皮癌,我們做完手術之后,用藥的效果非常好,即使后來轉移了,好多藥也能控制住。”

      對于膀胱癌患者保膀胱治療,張寧認為應分三個步驟加以治療——

      首先,精確了解不同膀胱癌的特點。“比如膀胱癌分成好多類,有尿路上皮癌、腺癌、鱗癌,還有小細胞癌、神經內分泌癌。其中,尿路上皮癌又分成經典型、巢型、微乳頭型、漿細胞型等。”張寧說。

      其次,分析個體化膀胱腫瘤的特點。“原則上,腫瘤在6厘米以上,我們就不保膀胱了。”張寧說,“但也有例外,比如患者高齡——預計生存時間較短,或者惡性程度不是特別高——轉移的可能很小,也有保膀胱的機會。其它還要考慮腫瘤的多少、侵犯深度、膀胱黏膜隨機活檢的結果等。”

      第三,選擇藥物。“要保膀胱,需要進行最大化的電切——從尿道進一個鏡子,把膀胱里的腫瘤切得干干凈凈。之后進行系統的藥物治療,使腫瘤不再復發。”張寧說,當然還需要定期嚴格復查。

      總之,在張寧這里,絕不“一刀切”,盡管他的手術技藝高超,膀胱切除、腸道改造、原位重建,一套下來,一般三四個小時就全搞定了。“既然手術也很可靠,我干嗎用藥?我踏踏實實手術不就行了?”他說,“因為這可能會給患者帶來比較大的損傷,膀胱切下來容易,再裝上去就不行了。”

      張寧在各種場合與同行交流的時候常說,對膀胱是保還是切,要看患者的狀況。“假如患者八九十歲了,有一堆病,生存時間可能很短,這種情況肯定是不能做特別大的手術,爭取做一些小手術,使其在有限的生存時間內獲得較高的生活質量。”他說,“有些患者很年輕,但是腫瘤惡性程度特別高,即使用藥有可能把腫瘤壓下來,我也會建議患者早點做手術,這樣患者的無癌生存時間就會延長,生活質量相對也好,不然腫瘤一旦很快進展就糟了。”

      由于秉持這種理念,在外人看來,張寧不像是個只會做手術的外科醫生。

      劉華(化名)是從內蒙古來的患者。打開病歷一看,簡直沒法治——膀胱癌、高級別浸潤性的、骨轉移……由于膀胱里幾乎長滿了瘤子,他晚上起夜多達十幾次,睡不了覺,一憋尿就特別疼。這種情況從外科角度來看,治療意義不大。張寧在與劉華溝通時,說得很詳細:“你的情況,遠處已經有轉移了,做手術可能是雪上加霜。我建議你化療聯合放療,用藥的同時,對膀胱、轉移淋巴結和骨轉移灶都放療一下,行不行?”

      劉華很配合,3個療程之后,與之前判若兩人——身上一點都不疼了,晚上睡覺也好了。“放療之后我們再去檢查,發現他膀胱里的瘤子全沒了。之后繼續系統用藥,從2020年到現在,一直沒有發現膀胱腫瘤的復發和轉移灶的進展。”張寧說,“因此,醫生治病,不是說內科大夫就得用藥,外科大夫就得做手術,而是應該了解疾病進展到哪一步了,哪種方法最適合這一階段的疾病。如果會哪種方法就用哪種,感冒發燒豈不是都要動手術?”

      技術萬能當休矣

      精研了半輩子醫療技術的張寧,并不認為技術能解決一切問題。

      “有人反對說,技術不就是為了解決疾病問題嗎?很多時候,某個疾病只是在一個非常窄的地方才用得上技術,哪有一種技術放之四海而皆準呢?”張寧說。

      4年前,張寧遇到一位老年患者,他的病理分級是前列腺癌5+5.惡性程度較高,還有淋巴結轉移。當時,有資深醫生認為患者最多只有一年生存期了,別治了。

      患者的心情十分陰郁。張寧看在眼里,決心一定要治好他。“干嗎下結論說人家生存時間不長了?醫生沒法精準預測患者的生存時間,決定生存時間的因素很多。”張寧開始了治療。

      首先用藥,患者用藥后,瘤子縮小了,淋巴結也看不到了;這時,張寧再去做手術,病灶切沒了;接著做放療。一番診治下來,到現在老先生啥事沒有。

      “對這種淋巴結轉移的患者,單純手術、單純用藥、藥物聯合手術和放療,是顯著分開的三條生存曲線,第三條的生存時間是最長的。”張寧說,“用藥先把局部控制一下,把可能的轉移先抑制下來,再去切,把殘余的病灶切完了之后,再用藥控制一段時間,這樣就把腫瘤負荷降到更低,患者生存時間就長了。”

      癌癥,不是靠一種方法、一種技術能完全控制住的。張寧總結道:“技術萬能論,是對技術有限性以及疾病特異性不了解所造成的。”

      因此,張寧總是不厭其煩地提醒自己的學生:只有了解了一個疾病在發展過程中不同階段的不同特點,了解了一種疾病的客觀規律,才能搞清楚什么時候做手術,什么時候用藥物,怎么把不同的方法揉在一起,才能讓患者有更大獲益。

      這樣的理念,是張寧在長期行醫過程中逐漸形成的。其中,有成功的經驗,也有失敗的案例。

      去年年初,張寧接診了一位系統性紅斑狼瘡患者,腹腔有個大瘤子,把子宮、直腸全侵犯了?;颊哌€有重癥肺炎。最棘手的是,為了治療系統性紅斑狼瘡,患者長期服用大量激素,導致免疫受限制,身體很弱,器官組織特別脆,急性出血,出現失血性休克,急診手術非常順利,把病灶都切掉了,但手術后6個月的時候,患者因真菌性肺炎去世了。

      “后來我常想,假如再早3個月,他服用的激素還沒加量,身體狀態還好的時候,我肯定能把他治好。”提及此事,張寧仍難以釋懷,“差一點,就差了一點。”

      旁人常說張寧膽子大,什么患者都敢接。對此,張寧說:“我就是認認真真看病,實實在在溝通,哪怕就一絲希望,也要努力到底。”

      張寧的付出換來了患者的信任。這些年無論他工作怎么變動,總有十幾年甚至20年前的患者跟隨,張寧到哪兒,他們就跟到哪兒。

      “患者的生存時間,有時候不見得是醫生延長的,醫生主要是提供幫助。”張寧坦言,“我們知道某種癌癥的5年生存率是多少,但這是百分比,無論是好、是壞,趕上誰都是100%。我們就是要想辦法減少不好的100%。”

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    1. 責任編輯 / 李宗文

    2. 審核 / 李俊杰 劉曉明
    3. 終審 / 平筠
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